אובדן כושר עבודה עשוי להיגרם עקב תאונה או מחלה, הגורמים לפגיעה מסוימת בכשירותו של האדם לבצע את עבודתו או עיסוק סביר אחר התואם את הרקע ההשכלתי והתעסוקתי שלו. באותה נשימה, קבלת הפיצויים לאחר אובדן כושר עבודה כרוכה בבירוקרטיה רבה ומהווה אתגר לא פשוט בהתנהלות מול חברות הביטוח. מה צריך לעשות אדם שאיבד את כושר עבודתו במטרה לקבל פיצויים הולמים?
ללכת על ב(י)טוח
מועסקים רבים רוכשים פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, אפילו בסיסית ביותר, כיוון שמדובר במקרה שעלול לקרות לכל אדם, נורמטיבי ככל שיהיה, ולגרום לו לאבד את היכולת שלו להתפרנס בבת אחת. עם זאת, ברגע האמת, מבוטחים רבים ששילמו מידי חודש לחברת הביטוח נלחמו כדי לקבל את התגמול המגיע להם – ולעתים אף לא קיבלו אותו כלל. במצבים דומים, ניתן לערב עורך דין אובדן כושר עבודה במטרה לסייע בתהליך.
קביעת אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה מתרחש כאשר אדם מאבד 75% או יותר מיכולתו להמשיך לעסוק במקצוע שלו מבחינה רפואית. כמו כן, באם לאדם לא הייתה תעסוקה מסוימת טרם אובדן כושר העבודה, הוא יהיה זכאי להגדרה זו רק אם המחלה / תאונה גרמו לו להיות מרותק לביתו.
למעשה, על האדם להוכיח כי אכן איבד את יכולתו לעבוד (בצורה מלאה או חלקית) בכדי להגיש תביעה לקבלת תגמול, כאשר לסוג התאונה / המחלה ממנה הוא סובל יש השפעה מסוימת על התהליך. לרב מדובר במצב גופני, אך לעתים גם במצב נפשי.
אובדן כושר עבודה חלקי
במידה ואדם איבד רק חלק מיכולתו לעסוק במקצוע שלו, וכתוצאה מהפגיעה נדרש לקצץ בשעות העבודה ובהיקף המשרה שלו לפחות ב – 25%, אזי שהוא עשוי להיות זכאי לקבלת תגמול.
בטווח שבין 25%-74% ניתן לתבוע תגמול חלקי, בהסתמך על אחוזי הנכות שנקבעו על ידי סמכות רפואית מתאימה.
כיצד לפעול במהלך התביעה?
חברות הביטוח דורשות הגשת תביעה לתגמול אובדן כושר עבודה, אליה יש לצרף אסמכתאות רפואיות המעידות על מצבו הבריאותי של המבוטח. נוסף לכך, נדרש להמציא אישור מרופא תעסוקתי ותלושי שכר מהשנה הקודמת לאובדן כושר העבודה. לעתים, תבקש חברת הביטוח להפנות את המבוטח לבדיקת רופא נוספת, מטעמה.
כמו כן, חברת הביטוח יכולה לדרוש שיתוף פעולה מלא מצד המבוטח ובו נכללים הסכמתו לבדיקות מעקב מידי תקופה והגעה לבדיקות אצל הרופאים שבחרה, ואף יכולה לבצע חקירות עצמאיות לאימות מצבו של המבוטח, וזאת ע"י חוקרים פרטיים, במקרים בהם יש חשד כי מצבו הרפואי של המבוטח אינו תואם את הצהרתו.
מה לעשות אם דחו את התביעה שלי?
זמן עיבוד התביעה אורך בין חודש לשלושה, בסופם מציגה חברת הביטוח את קביעתה. לעתים רבות התביעה נדחית מסיבות שונות, תוך הנחה כי לא ינקטו צעדים נוספים מצד המבוטח. למרות זאת, במידה ונדחתה תביעתכם – כדאי לפנות לעו"ד מהתחום במטרה לקבל עזרה והכוונה. קביעת הביטוח אינה סופית או מוחלטת ולעתים, בעזרת איש המקצוע הנכון, ניתן להפוך את ההחלטה ולקבל את תגמול אובדן כושר העבודה בכל זאת.
לאחר הפניה לעו"ד וקבלת ההחלטה לערער על קביעת חברת הביטוח, עו"ד מגיש תביעה לבית המשפט – צעד שלעתים מספיק לחברת הביטוח לשנות את קביעתה, במטרה להימנע מהבירוקרטיה, הזמן והעלות של הליך משפטי ארוך.
לסיכום
תביעת תגמול אובדן כושר עבודה עלולה להיות מסכת בירוקרטית ולא נעימה של המבוטח אל מול חברות הביטוח. עם זאת, גם במקרים של דחיית תביעת המבוטח, ניתן להפוך את הקביעה בעזרת הליווי המשפטי המתאים – וזו במטרה לספק למבוטח אפשרות לפרנס את עצמו ואת משפחתו בכבוד, גם אם נבצר ממנו להמשיך לבצע את עבודתו.
