תביעת סיעוד היא אחת מתביעות הביטוח הנפוצות ביותר שמוגשות בישראל. למרבה ההפתעה 30 אחוז מכלל התביעות שמוגשות לביטוח לשם קבלת קצבת סיעוד או לקבלת עובד סיעודי, נדחות על ידי חברות הביטוח השונות כולל המוסד לביטוח לאומי. בכדי שלא תפלו בסטטיסטיקה, הכנו לכם את המדריך הקצר לגבי תביעות סיעודיות ואיך מגישים אותן בצורה הנכונה.
תביעות סיעוד וקבלת עזרה סיעודית
תביעות סיעוד הן תביעות שמוגשות למספר גופי ביטוח, במטרה לקבל סיוע לאדם שהגיע למצב סיעודי. מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם מתקשה בתפקוד היום יומי. הדרך המקובלת לקביעת מידת הסיעודיות של אדם, היא על ידי בחינת שש פעולות יום יומיות שקיים קושי משמעותי בביצוע של 3 לפחות מתוכן.
את העזרה הסיעודית מקבלים בדרך כלל באמצעות העברה כספית או כמימון עובד סיעודי שמגיע לעזור לאדם שנמצא במצב סיעודי. את תביעות הסיעוד מגישים לאחד משלושה סוגי גופים: ביטוח לאומי, גופי ביטוח פרטיים והביטוח הסיעודי של קופות החולים השונות.
מי זכאי לעזרה בקצבת סיעוד?
כל אדם בישראל שהגיע למצב סיעודי, זכאי לקבלת עזרה סיעודית מטעם ביטוח לאומי. בנוסף לכך בישראל קיים ביטוח סיעודי אחיד, שכל אדם שמבוטח בקופת חולים יכול להשתמש בשירותיו בלי קשר למצבו. לבסוף, ישנם בישראל גם מספר רב של ביטוחים פרטיים שיש להם פוליסות ביטוח סיעודיות שונות. עזרה בקבלת סיעוד מותנית במעבר של בדיקות רפואיות מרופאים שמועסקים בגופי הביטוח השונים.
איך מגישים תביעת סיעוד?
הליך הגשת תביעות סיעוד שונות תלוי במידה רבה בגוף שאליו מגישים את התביעה. במקרה של הגשת תביעה לביטוח לאומי, יש להיכנס לאתר המוסד ולברר בו את הזכאות לקצבת סיעוד, ולאחר מכן להגיש תביעה לביטוח לאומי בצירוף כל המסמכים.
לאחר מכן יישלח זימון לוועדה רפואית ובה תיקבע מידת הזכאות מתוך שש הרמות הקיימות בהתאם למצבו של התובע. במקרים של הגשת תביעות סיעוד לגופי ביטוח פרטיים וכאלה של קופות החולים, ההליך יהיה דומה ברובו אבל יהיו בו שינויים קטנים בהליך ובזכאות לקבלת הקצבה.
כפל תשלומים בתחום של תביעת סיעוד
נושא שחשוב להכיר במקרה של קצבאות סיעוד ופיצויים מחברות ביטוח על הגעה למצב סיעודי, הוא כפל התשלומים האפשרי במקרים אלה. כפל תשלומים הוא בעצם מצב שבו קצבה מביטוח לאומי ומגופי הביטוח השונים לא תקוזז אלא תשולם במלואה מכל אחד מגופי הביטוח שבהם מבוטח התובע.
הגשת תביעת סיעוד – סיכום
תביעת סיעוד היא סוג של תביעה שמוגשת למוסד לביטוח לאומי או לגופי ביטוח פרטיים לשם קבלת קצבה כספית או עזרה באמצעות עובד סיעודי. קביעת המצב הסיעודי של התובע נעשית על ידי בחינה של ההצלחה שלו בביצוע של שש פעולות בסיסיות בחיי היום יום. בתביעות ביטוח סיעודי קיים מושג שנקרא כפל תשלומים וחשוב להכיר אותו.
