הטקטיקה של חברות הביטוח: איך הן מנסות להפיל אתכם בתביעות סיעוד?

תביעת סיעוד היא לעיתים קרובות המחסום האחרון שעומד בפני אדם המצוי במצב תפקודי ירוד ובין קריסה כלכלית. המבוטחים, ששילמו פרמיות לאורך עשרות שנים לקופות החולים או לחברות הביטוח הפרטיות, מצפים שברגע האמת המערכת תתייצב לצידם. עם זאת, המציאות בשטח מלמדת כי חברות הביטוח פועלות כגופים עסקיים לכל דבר, ומטרתן הראשונית היא צמצום חשיפה כספית. תהליך מיצוי הזכויות הופך לא פעם למאבק מתיש הכולל חקירות, בדיקות רפואיות מגמתיות ופרשנות מצמצמת של תנאי הפוליסה.

הבסיס להגדרת מצב סיעודי בישראל נשען על מבחן ה-ADL (Activities of Daily Living), הבוחן שש פעולות יומיומיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד באופן עצמאי. לפי הנחיות הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, מבוטח ייחשב לסיעודי אם אינו מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולות אלו או אם הוא סובל מ"תשישות נפש" (כגון דמנציה או אלצהיימר). חברות הביטוח נוהגות להשתמש ברופאים מטעמן שנוטים להעניק פרשנות מחמירה ליכולות התפקוד של המבוטח, ובכך לדחות תביעות מוצדקות על הסף.

כאשר מתמודדים עם דחיות אלו, ישנה חשיבות מכרעת לליווי של גורם המכיר את הדינמיקה הפנימית של עולם הביטוח. הניסיון מלמד כי רמת המקצועיות בתיקים של עורך דין תביעות סיעוד מהווה את ההבדל בין דחייה שרירותית לבין קבלת הגמלה המלאה. משרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש, המדורג בדירוג המכובד של Dun’s 100, מתמחה בזיהוי מוקדם של הטקטיקות המשמשות את חברות הביטוח, כמו שימוש בחוקרים פרטיים המתעדים את המבוטח ברגעים של "שיפור זמני" או הסתמכות על מידע רפואי חלקי מהעבר כדי לטעון ל"אי-גילוי".

 

טקטיקות נפוצות של חברות הביטוח לדחיית תביעות

חברות הביטוח משכללות את שיטותיהן כדי להימנע מתשלום, וחשוב להכיר את המוקשים המרכזיים:

• בדיקות רפואיות מוטות: שליחת רופא מטעם חברת הביטוח שמבצע "מבחן תפקוד" מהיר בבית המבוטח, תוך התעלמות ממצבים רפואיים מורכבים או מהעובדה שהמבוטח התאמץ יתר על המידה בזמן הבדיקה.
• הסתמכות על חוקרים פרטיים: חברות הביטוח שולחות חוקרים שעוקבים אחרי המבוטח בצאתו מהבית. אם המבוטח נצפה מרים שקית קניות או צועד מרחק קצר, החברה תשתמש בזה כהוכחה לכך שהוא אינו סיעודי, גם אם מדובר בפעולה חד פעמית שנעשתה בכאב רב.
• טענת "אי גילוי": ניסיון לטעון כי המבוטח הסתיר מידע רפואי בעת ההצטרפות לפוליסה לפני שנים, ובכך לבטל את הכיסוי הביטוחי רטרואקטיבית.
• פרשנות מצמצמת לתשישות נפש: דחיית תביעות של חולי דמנציה בטענה שהם פיזית "מסוגלים ללכת", תוך התעלמות מהצורך בהשגחה מתמדת למניעת סכנה לעצמם או לאחרים, כפי שמוגדר באתר כל זכות.

 

כיצד משרד אימבר גולן פרטוש מנטרל את התנגדויות החברה?

משרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש בונה את אסטרטגיית התביעה מתוך הבנה עמוקה של עולם הנזיקין. המשרד מנחה את לקוחותיו כיצד להתנהל מול הבודק שנשלח, אוסף חוות דעת רפואיות נגדיות ממומחים בעלי שם, ובוחן במיקרוסקופ את חוקיות הדחייה של חברת הביטוח לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981 המפורט בנבו.

סוג הטקטיקה	דרך ההתמודדות של המשרד
דחייה בגין "מצב קודם"	ניתוח התיק הרפואי והוכחה כי אין קשר בין העבר למצב הסיעודי הנוכחי.
מבחן ADL שלילי	הצגת תיעוד רפואי תפקודי וסתירת ממצאי הבודק באמצעות חוות דעת מומחה.
שימוש בחוקרים	הפרכת ראיות החקירה והצגת תמונה רפואית רחבה המבהירה את חוסר הרלוונטיות של התיעוד.

 

חשיבות הפנייה המוקדמת

רבים טועים לחשוב שניתן לנהל את התביעה לבד ורק במקרה של דחייה לפנות לעורך דין. זוהי טעות אסטרטגית, שכן הצהרות שניתנות לחברת הביטוח בשלבים המוקדמים עלולות לשמש נגד המבוטח בהמשך הדרך. משרד אימבר גולן פרטוש מלווה את התהליך כבר משלב הגשת הטפסים, ומבטיח כי כל טענה רפואית תגובה בראיות מתאימות.

בזכות ניסיון של מעל עשור וייצוג באלפי מקרים, המשרד מצליח להוביל לשיעור הצלחה של כ-96% במימוש זכויות, תוך שהוא עומד כחיץ בין המבוטח חסר האונים לבין המנגנונים המשומנים של חברות הביטוח. הטיפול המשפטי היסודי כולל גם בחינה של זכויות מקבילות במוסד לביטוח לאומי, כמו גמלת סיעוד, כדי להבטיח מעטפת כלכלית מקסימלית למבוטח ולבני משפחתו.